关于乙肝抗病毒治疗用哪种核苷类似物最好，医生会根据患者的具体情况选择最合适的方案。目前国内慢乙肝指南共同推荐的一线口服抗病毒药物包括艾米替诺福韦(TMF)、恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)[1]，它们各自的疗效和安全性如下：
1、艾米替诺福韦(TMF)
疗效：TMF肝细胞靶向性较高，Ⅲ期临床试验显示，经96周治疗后，TMF的病毒学应答率与TDF相似，ALT复常率略优于TDF[1]。
安全性：治疗96周后脊柱、髋关节和股骨颈密度下降值明显低于TDF，肾小球滤过率下降幅度明显小于TDF[1]。
在TMF三期试验中，无论是e抗原阳性还是阴性的患者，4周时HBV DNA均下降近3个log，展示出患者在使用TMF的初期病毒快速下降的优势。而随着试验的继续，病毒的下降幅度也持续增加，48周时e抗原阳性组患者的HBV DNA下降近6个log，而阴性患者的下降幅度也超过了5个log[2]。
随着治疗的持续进行，TMF的病毒应答率也在持续升高。持续应用TMF治疗5年，有95.2%的患者HBV DNA达到20 IU每毫升以下，而使用TDF 2年后换用TMF的患者，也有94.1%的患者病毒下降到20 IU每毫升以下[3]。
TMF治疗的患者，e抗原的转阴率同样持续升高，到5年时累积e抗原转阴率高达68%[3]。
通过分析TMF三期和四期试验中满足e抗原阴性，同时表面抗原在3000以下的优势患者数量，经过5年的TMF治疗，优势人群占比从基线的23%上升到了63%。由此可见，TMF能帮助更多的患者实现追求功能性治愈的“适合条件”[3]。
2、恩替卡韦(ETV)
疗效：可以强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可改善肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和HCC的发生率，降低肝脏相关和全因病死率[1]。
安全性：在初治CHB患者中，ETV 5年累积耐药发生率为1.2%。在随访10年的全球多中心队列研究中，仅0.2%应用ETV的患者出现严重不良反应[1]。
3、富马酸替诺福韦酯(TDF)
疗效：可以强效抑制病毒复制，长期治疗显著改善肝脏组织学，降低HCC发生率。它的耐药率极低，在临床研究中8年累积耐药发生率为0[1]。
安全性：安全性较好，在临床试验中不良反应低。但观察性研究提示，使用TDF的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险。在拉米夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替卡韦耐药或多药耐药患者中，TDF的病毒学应答率仍高达70%~98%，且随着治疗时间的延长，病毒学应答率逐渐升[1]。
4、富马酸丙酚替诺福(TAF)
疗效：可以强效抑制病毒复制，长期应用TAF治疗的疗效与TDF相比，病毒学应答率相似，生物化学应答率更优[1]。
安全性：安全性较好，在骨代谢和肾脏安全性方面优于TDF，但可能有影响脂质代谢的风险。TAF可在恩替卡韦部分病毒学应答的患者中应用，我国一项前瞻性研究显示，换用TAF治疗24周后完全病毒学应答率和ALT复常率较继续恩替卡韦治疗显著升高[1]。
不管用了哪种核苷类似物，抗病毒治疗过程中都需要定期监测，这是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应，以及肝癌发生。血常规检查、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒学标志物、LSM等，每3～6个月检测1次;腹部超声检查和AFP检测等，无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝癌。应用可能影响肾功能或骨代谢的药物者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能指标，有条件者可监测肾小管早期损伤指标[1]。
另外，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后前3个月内应每月检测1次肝脏生物化学指标、乙型肝炎血清病毒学标志物和HBV DNA定量;之后每3 个月检测1次，1年后每6个月检测1次。无肝硬化的患者需每6个月进行1次腹部超声检查和AFP检测等;肝硬化患者需每3个月检测1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝癌[1]。
非广告用途，本资料不涉及任何医疗建议，如有相关需求，请咨询医疗专业人士。
参考资料
《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》
Aliment Pharmacol Ther. 2021;00:1–16.
Zhihong Liu et al. APASL 2025 Abstract No. 14249