经导管主动脉瓣置换术——为主动脉瓣狭窄患者打开“心门”
2022-09-29 互联网主动脉瓣狭窄(AS)是指主动脉瓣口面积变小，致左心室前向血流受阻，产生左心室肥厚、动脉供血不足。其病因包括退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄，风湿性心脏病，及先天性二叶瓣畸形。AS的发病率随年龄增长明显升高，50-59岁人群发病率仅约为0.2%，而80-90岁老年人发病率可达9.8%，75岁以上老年人总发病率为2.8%。AS患者的临床表现差异很大，在代偿期完全无症状，仅在体检时发现心脏杂音。失代偿期通常出现较晚。严重病人可有典型主动脉狭窄三联征：呼吸困难、心绞痛和晕厥。有心绞痛和晕厥者，显著增加猝死风险。在治疗方面，无症状的轻、中度狭窄者应酌情药物治疗，而有症状及重度狭窄者须及时手术治疗，解除梗阻，减少心脏功能的损害和猝死风险。研究显示，未接受手术治疗的重度症状性主动脉瓣狭窄患者死亡风险较高，2年死亡率可达50%。然而，随着人口老龄化的发展，老年退行性AS发病率在逐渐升高，而老年患者往往合并多种合并症，接受外科手术风险较大，较多患者被外科医师评估为不适宜接受手术治疗，且部分老年患者对于外科开胸手术存在抵触心理，因此，实际接受外科手术治疗的老年患者比例较低。据基于中国三甲医院的老年瓣膜病调查研究China-DVD研究显示，老年(≥60岁)症状性重度AS患者接受手术治疗比例仅为62.7%，且这一比例随年龄的增加呈现下降趋势。
近些年，得益于介入治疗技术的飞速发展，一种新型的微创瓣膜置换方式——经导管主动脉瓣置换手术(TAVR)得以诞生。2002年法国医生Alain Cribier在法国鲁昂成功完成全球首例TAVR治疗，开启了瓣膜病治疗的新纪元。2010年10月复旦大学附属中山医院葛均波院士团队率先完成国内首例TAVR手术，而后2010年12月中国医学科学院阜外医院高润霖院士、吴永健教授团队又完成两例TAVR手术，标志着TAVR技术正式引入我国。该手术最常见的方式是通过穿刺下肢动脉输送瓣膜系统，沿血管走行至心脏后释放人工主动脉瓣膜，代替患者自体瓣膜工作，达到微创治疗效果。相比于传统的外科主动脉瓣置换手术(SAVR)，TAVR手术无需开胸，仅需穿刺血管操作，因此创伤极小,术后患者恢复迅速，仅需1-2天便可下地活动，极大程度缩短了患者的卧床及住院时间。
如今，历经20年的发展，随着TAVR器械的不断改进、操作经验的积累和技术的进步，TAVR已发展成为一项成熟的主动脉瓣膜介入治疗技术，在世界范围内被推广应用，目前已有80余万例患者获益。TAVR治疗的技术和理念也在不断革新，2021年吴永健教授带领团队在国内率先开展极简式TAVR治疗，此种方式治疗患者无需接受气管插管，无需全身麻醉，仅需要接受局部麻醉，患者术中全程清醒可和医生沟通交流，更大程度缩短了手术时间，降低了患者对于手术的畏惧感。由于无需全身麻醉，手术方式得到极大简化，对患者的创伤也降到了最低，吴永健教授团队曾为一名95岁高龄患者进行极简式TAVR治疗，术后患者恢复喜人。
TAVR治疗不仅可以应用于初发AS患者，其还可以为既往接受过外科生物瓣膜植入后发生人工瓣膜衰败的AS患者行TAVR治疗。生物瓣膜相比于机械瓣膜生物相容性更高，无需终生抗凝治疗，但使用寿命有限，尤其在年轻患者中(50岁患者15年再手术率达22%)。较多接受生物瓣膜植入后发生人工瓣膜衰败的AS患者由于高龄、高危无法再次接受外科手术治疗，而TAVR治疗则成为了这类患者的有效替代治疗方式。吴永健教授曾带领团队完成了一例高难度人工生物瓣膜毁损后的TAVR治疗。该患者于16年前曾因风湿性心脏瓣膜病行主动脉瓣、二尖瓣置换术，均植入生物瓣膜，如今两个部位的人工瓣膜均出现了毁损，心衰情况严重，无法再次接受外科手术治疗。经过详细的术前评估和讨论，吴永健教授联合阜外医院张戈军教授，在麻醉科、超声科等多学科的支持下，为该患者行同期的主动脉瓣和二尖瓣双瓣位的介入瓣膜植入治疗，术后患者恢复迅速。
TAVR治疗的另一优势在于对于接受TAVR治疗后发生人工瓣膜衰败的患者，也同样可以再次接受TAVR治疗。由于目前TAVR人工瓣膜的寿命缺乏10年以上的大规模研究数据支持，其主要被应用于老年患者的治疗中。然而，越来越多的研究显示TAVR人工瓣膜的使用寿命很可能不劣于外科生物瓣膜，且更多新型的生物瓣膜材料被应用于TAVR人工瓣膜中，其使用寿命可能得到进一步延长，未来可能有更多年轻患者也将接受TAVR治疗。但生物瓣膜衰败的速度因人而异，部分患者发生瓣膜衰败不可避免。TAVR瓣膜衰败后的部分患者甚至可以再次接受TAVR治疗。2022年4月13日，恰逢全球TAVR20周年之际，吴永健教授带领团队为1例10年前接受TAVR治疗而后发生人工瓣膜衰败的患者使用局麻无镇静的方式再次进行了TAVR治疗。该患者第一次接受TAVR治疗是在全麻方式下，而第二次则是在局麻下行TAVR手术，从穿刺血管到瓣膜植入，仅需30分钟。从这位患者身上，我们看到了中国TAVR技术的飞速进步。
随着TAVR技术的不断成熟，在循证医学证据的不断推动下，目前国际瓣膜病治疗相关指南均已将TAVR治疗作为AS患者治疗的重要方式之一。TAVR治疗适合的患者包括：明确诊断的重度AS患者;患者有AS导致的症状或心功能的减低;年龄≥70岁;年龄<70岁但被外科医师评估为外科手术高风险或存在其他不适合外科手术情况(如升主动脉严重钙化);主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR治疗要求;术后预期寿命>1年。在未来，伴随技术及器械上的革新，TAVR人工瓣膜寿命的延长，以及手术治疗效果的不断提升，相信TAVR治疗的适应症会得到进一步扩展，将会有更多的患者受益于TAVR治疗。
【执笔：丰德京 核审：吴永健】
【专家档案】
·北京协和医学院：长聘教授、博士研究生导师。
·中国医学科学院阜外医院：冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。
【学术兼职】中华医学会心血管病学分会委员;中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组副组长;中国医师协会心血管内科医师分会常委委员;中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员;世界中医药学会联合会心脏康复专业委员会会长;世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会副会长;北京医学会心血管病分会副主任委员;欧洲心脏病学会委员(FESC)、美国血管造影与介入学会委员(FSCAI)、美国心脏病学院委员(FACC)。
【学术成果】2020高等学校科学研究优秀成果奖，1等奖;2020中华医学科技奖，2等奖;2021中华医学科技奖，2等奖;2021中国中西医结合学会科学技术奖，2等奖;2021第二届首都医学创新与转化大赛，1等奖。在行业权威期刊《Journal of the American College of Cardiology》《Circulatio Research》等知名杂志刊发学术论文多篇。
目前完成主动脉瓣狭窄(AS)经导管主动脉瓣膜置换技术(TAVR)手术1000例，是国内早期开展TAVR手术专家之一。从零开始在我国探索与建立TAVR技术体系，在“十二五”科技支撑计划和北京市科技重点项目等多个项目支持下，取得以下科技创新和成果：参与研发我国第一个人工介入心脏瓣膜Venus-A(国械注准20173460680)，通过CFDA认证，成为我国首个进入临床应用的商业化产品。随后研发多款人工瓣膜(VitaFlow,国械注准20193130494和TaurusOne,即将审批上市)。改写适应症，将二叶式AS写入TAVR手术。打造国内首个TAVR影像学核心实验室，国际上首次提出TAVR CT“多平面评估体系”。建立标准化TAVR手术体系，并将该技术体系在全国应用推广奠定基础。自开始TAVR研究至今，共获得相关专利30项。制定我国首个《经导管主动脉瓣膜换术中国专家共识》。截止2020年底，帮助全国近100家医院开展TAVR技术，并现场培训医护人员超过1200人。创建了国内首个TAVR影像学核心实验室，为国内开展TAVR技术的医院提供术前CT影像分析1000余例。2020年承担国家科技部国家重点研发计划专项：老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究(经费2626万元)，任项目首席研究专家。