发达国家做血滤吗？
2020-10-15 互联网导语：根据国际主流的科研结论暂时无法证明血滤比血透效果更好，血滤并不是全球主流治疗手段，只占10%左右的比例。
近年，国内越来越多医疗机构开始采用血滤治疗(血液透析滤过HDF)，同时也有不少对此治疗的安全质疑，而国际上其他国家，他们会不会也做血滤?血滤是不是真的就比高通透析更好?
本次内容根据美国凯撒医疗集团肾内科副主任罗大伟教授近期在给康华阳光血液透析中心的一次关于血滤情况分析专题讲座整理的知识。
问题一
血滤在国外开展情况如何?
“血滤在全球并不是主流的治疗手段，在全世界范围来看血滤在各种血液净化疗法中，也只有10%的占比。”
血滤并不是一项新的技术，早在1975年就已经比较成熟了。但经过这么多年的发展，血滤也一直无法证明存在优于其他治疗方法的临床优势。
上图就是按顺序列举了血滤发展历史上的各个时期具有代表性的论文，其中一位1985年就开始倡导血滤的法国医师Canaud，在经过了多年的临床实践与研究后，他在2006年的发表的文献中承认“血滤的临床收益仍然未知“。
所以目前血滤其实并不是一种主流的疗法，在美国完全不做血滤(美国不做血滤是因为血滤设备存在潜在风险，无法通过美国FDA严苛的审批环节)，在日本做血滤只有30%，在全世界来看血滤在各种血液净化疗法中，也只有10%的占比。
问题二
为什么我以前医院的主任跟我说，血滤比血透好?
“这个观点出现的时候，基本上是用血滤跟低通透析比较，所以有这个结论，通过多年口口相传，就形成了这个误解”
上个世纪80年代，国内血透主要是低通为主，当时候血滤比血透更好的观点，基本上就是以低通透析作为比较对象。因此，血滤跟低通相比，是全方面的优势，于是当时最早那批开展血液净化的医务工作者们就产生了血滤优于血透的认识。并从三甲到基层，从师傅到徒弟，一代代传承下来形成了今天的认识。
问题三
是否有研究证明：血滤真的比血透更好?
“根据国际主流的科研结论暂时无法证明血滤比血透效果更好”
罗教授就此问题翻阅了国际众多相关文献，就血滤与血透临床效益问题进行了分析：
研究1：血滤早期倡导者法国教授Canaud“1985年到2006年的研究”报告中承认血滤“临床益处仍然未知”。
这是一项国际比较大剂量血液透析滤过(HDF)和常规高通血液透析(HD)的随机对照研究，该报告中列举了历年以来关于血液透析滤过的研究情况。其中包含法国教授Canaud的两份研究(分别为1985年与2006年，下图黄色箭头处)。Canaud教授是从很早期就在国际上倡导血液透析滤过(HDF)的法国医师，经过1985年到2006年的研究，Canaud在2006的报告中承认“临床益处仍然未知”。
图为文献：《血液透析滤过透析研究》“Convince Hemodiafiltration Dialysis Study”
研究2：避免患者低白蛋白血症这个角度讲，高通透析相对于血滤反而存在一定的益处。
《意大利和法国老年高危人群血液透析和血液透析滤过的效率和营养参数：名称相似的不同治疗》“Efficiency and nutritional parameters in an elderly high risk population on hemodialysis and hemodiafiltration in Italy and France: different treatments with similar names”
上图可以看出，红色圈出的反应炎症情况的C反应蛋白指标说明，血滤和高通透析相比，并不能更好地改善患者的炎症状况;而黄色圈出的白蛋白则可以说明，高通透析相比血滤能够更好地避免蛋白质流失。从避免患者低白蛋白血症这个角度讲，高通透析相对于血滤反而存在一定的益处。
研究3：研究中，高通透析的患者和进行血滤的381名老年人，在生活质量、并发症发病率和死亡率方面均无差异。
《与老年人的高通量血液透析相比，治疗耐受性和患者报告的结果有利于在线血 液透析滤》“Treatment tolerance and patient-reported outcomes favor online hemodiafiltration compared to high-flux hemodialysis in the elderlyKidney International (2017) 91, 1495–1509”
这篇文献研究发现进行高通透析的患者和进行血滤的患者，总共381名老年人，在生活质量、并发症发病率和死亡率方面均无差异。
同时，该文献其中的一些细节可能也对我们关于血滤与高通的看法有一些启示。
<下图蓝色区域第一项是维持相同血红蛋白所需要的促红素量，我们可以明显看出，血滤的1<20.76远远高于高通的104.66。
<蓝色箭头： <红色箭头：β<3微球蛋白清除情况，数据上同样可以认为这方面高通与血滤是没有差异。 研究4：高通与血滤在全因死亡率、心血管死亡率、低血压三个方面都是没有统计学意义上的差异的。 这篇文献是比较了四个关于血滤的比较重要的研究，其中A、B、D都是用血滤跟低通、高通进行比较，C则不同，是用血滤跟低通进行比较。 通过这个比较我们可以看出，高通与血滤在全因死亡率、心血管死亡率、低血压三个方面都是没有统计学意义上的差异的。 《评估患者对透析治疗的反应：血液透析滤过和临床试验》“Measuring the patient response to dialysis therapy: hemodiafiltration and clinical trials Kidney International (2017) 91, 1279–1282” 研究6：费森尤斯作为血滤设备制造商，自己在官网也承认HD(高通透析)与HDF(血滤)的生存率是相似的。 费森尤斯官方关于血滤和高通生存率的图表 综上所述，从开展血滤最早最广泛的欧洲的研究报告来看，虽然他们的研究目的是想证明血滤比高通更好，但是经过这么久的研究，欧洲的专家至今为止仍然无法证明，血滤能比血透带给肾友更多的好处。 问题四 日本透析存活率很高，是因为做血滤比较多吗? “日本血滤的占比实际只有30%，而67%是高通透析，生存率高不是因为血滤” 实际上日本做血滤的比例并不高，根据日本透析学会的文献，日本30%做血滤，67%做高通透析，3%做腹膜透析。如果要说血液净化方式能够提高生存率，那么也不能完全归因于开展了血滤治疗方式。 那么是什么原因导致日本的透析生存率如此之高呢? 罗教授表示，日本透析生存率高的原因在于透析时间长(可达4.5~6个小时)以及超高的透析水质。 问题五 日本那边开展血滤，需要达到什么标准? 日本血滤开展标准：菌落总数<10-6，内毒素<0.001，且需要每周进行检查和更换内毒素过滤器。日本在血透执行也并不乐观，只有37%的日本中心能够执行细菌检测的标准，只有27%能够执行内毒素检测的标准。 结论： 总之，通过罗教授观点 ，在血滤开展条件(水质要求和设备管理)两方面尚未能保证的情况下，血滤需要大量灌注大量液体进入血液，如果水中含有细菌和内毒素，有一定的风险。而高通透析的透析液和血液是由透析膜隔开的，透析膜具有阻隔和吸附细菌和内毒素的效果。在加上临床收益上血滤并不优于高通透析，因此选用高通透析，反而是更加安全更加稳妥的做法。