专家强调,积极预防和干预能有效延缓疾病发展,提高患者生活质量
全球老龄化日益加剧,阿尔茨海默病(AD)发病率也呈现递增趋势。2019年,国际阿尔茨海默病协会估计,全球有超过5000万包括阿尔茨海默病在内的痴呆症患者,到2050年,这一数字将达到1.52亿。
中国阿尔茨海默病患者数量不仅位居世界第一,增速也是全球最快的国家之一。据估计,目前我国约有超过1000万痴呆症患者,到2050年,中国的发病人数会达到4000万人左右,其中多数为阿尔茨海默病患者。然而,我国阿尔茨海默病患者的就诊率只有约25%-26%,真正接受规范化治疗的患者更少,只有约20%左右。多位专家呼吁,阿尔茨海默病越早治疗越好,早期识别症状早期干预,才能避免病情快速发展,延长患者生存时间,提高生活质量。
阿尔茨海默病面临三“低”
阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征,病因迄今未明。上海市第一人民医院神经科主任医师、阿尔茨海默病专病资深医生冯庭怡指出,如果不早期识别阿尔茨海默病并给予有效的干预手段,很多患者的生存期只有5-10年。随着病情的发展,患者可能会出现失智,连基本的自主生活能力都会受影响,出现褥疮、营养不良等症状,激发其他内科疾病而死亡。
阿尔茨海默病的发病率与随年龄增长逐渐升高。据统计,65岁以上人群发病率为5%,80岁以上发病率超过30%。与此同时,阿尔茨海默病还呈现年轻化趋势。据媒体报道,曾有调查数据显示天津、上海、广州等大城市20年间患者平均年龄由65岁提前至55岁。有专家认为,这可能与饮食、压力及环境污染有关,大量饮酒会影响大脑,长时间的压力过大也可能导致阿尔茨海默病提前出现。
在我国,阿尔茨海默病处于三“低”:认知程度低、就诊率低、接受治疗的比例更低的现状。
“以前我刚开记忆门诊的时候,一个病人都没有,即便是如今,很多患者也并没有来就诊。”苏州大学附属第二医院神经内科主任医师胡华坦言,开设记忆门诊之初至今已有十年,而现在就诊病人也只增加到了每天二、三十个。
造成“三低”的原因或许主要与患者、疾病被社会遗忘、忽视、误解有关。
今年1月9日发布的国内首个《阿尔茨海默病患者家庭生存状况调研报告》显示,85%的阿尔茨海默病患者家庭认为,老人记忆下降是自然衰老的过程,没有必要治疗,导致延迟就诊。50%的延迟就诊与无助/无力感有关,比如家人的时间精力所限、就诊不方便、缺乏支付能力、顾及其他疾病的治疗、不知道该去哪里诊治等。
医疗资源配备不足也是就诊率低的原因之一。冯庭怡指出,社区医院、小城市的医疗机构可能连基本的检查手段都没有,医生对阿尔茨海默病的认识也有限,这些都导致了该病诊断率的下降。
“服药+护理+认知训练”能延缓病程发展
认知功能下降是阿尔茨海默病最早被人眼观察到的外在症状。认知功能指人脑接受外界信息,经过加工处理,转换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。
阿尔茨海默病最先影响到的就是认知功能中的近期记忆部分,例如出去买菜忘了付钱、要买五样菜只买回三样菜等,这种早期症状极易被忽视,常被错误地认为是正常的衰老现象。
胡华指出,阿尔茨海默病早期阶段的老人一般表现有语言表达愈发困难;明显的记忆减退,尤其是短期记忆;在熟悉的地方迷路;做事情缺乏主动性和积极性;表现出抑郁或攻击性;对之前的爱好和活动丧失兴趣等。
“倘若你身边的老人出现了这些症状,应及时到医院进行正规筛查,及时干预,以免错过最佳就诊时机,耽误治疗。年龄增长、脑血管疾病、三高、糖尿病、阿尔茨海默病家族史都是需要及时关注的因素。每年体检,如果属于上述人群,都需要做认知功能检测。”胡华表示。
已有阿尔茨海默病家族史的人群,更应高度关注认知功能下降的初期症状。“阿尔茨海默病能否在早期确诊,与患者或患者家属对该病的认识程度有很大关系。”冯庭怡补充道。
研究表明,阿尔茨海默病如果能尽早发现、及时治疗,通过“服药+护理+认知训练”,能够有效延缓病程发展,是患者及家属最明智的选择。对于阿尔茨海默病的预防与干预,国家卫生健康委已经在2019年发布核心信息:形成健康生活方式、降低患病风险、知晓阿尔茨海默病早期迹象、及时就医、积极治疗、做好家庭照护、维护患者的尊严与基本权利、关爱照护人员、营造友善的社会氛围,以此增强全社会的预防意识,逐步降低患病率增速。
照护面临能力不足、资源匮乏、服务单一的困境
《阿尔茨海默病患者家庭生存状况调研报告》显示,阿尔茨海默病患者及家庭生存状况不容乐观。配偶是阿尔茨海默病最常见的照护者,68.69%的照护者健康受到影响。有60%的家庭不会主动谈起患者的病情,其中有八成家庭认为即使谈起最多就是得到一些安慰,并不会改变什么,这都反映出阿尔茨海默病照护资源与服务能力的匮乏。
专家指出,照护能力不足、资源匮乏、治疗服务单一,是我国阿尔茨海默病患者照护面临的主要困境。
“对于患者而言,到后期可能完全没有痛苦感,因为没有太多记忆,也不认识谁;对于家属而言,却是眼睁睁地看着病情在发展,其所承受的痛苦更大。”冯庭怡指出,随着病程的进展,阿尔茨海默病患者可能会慢慢衰退到18岁、10岁、两三岁直至像一个婴儿一样,最后可能就是卧在床上,生活不能自理,需要家属寸步不离的长期陪伴。
此外,阿尔茨海默病照护人群还可能遭到一些患者的暴力和攻击行为,尤其是男性患者。有些患者的子女不在身边或是需要上班而无法贴身照顾,外聘照料人员被打后会无法承受而离开,患者就只剩“被送往护理院”这一种选择。然而,目前的护理院鱼龙混杂,康复护理水平差距大,价格高昂,对于很多家庭而言是沉重的经济负担。
胡华坦言,因缺乏人力和资金,很多阿尔茨海默病的防控政策无法长期落到实处,只能由医生去给患者及家属科普相关知识,进行量表测试等。但很多医生也不愿意加入阿尔茨海默病的防治中来,因为针对该病的药物少、治疗见效不快、无法马上治好。“以苏州为例,六七百万人口的城市,治疗阿尔茨海默病的医生数量,一个手掌都可以数得清楚。”胡华说。
针对阿尔茨海默病的认知康复,目前也做得远远不到位,对于处于疾病前期的患者,医生们希望患者或家属能在早就的黄金干预期就意识到,除了吃药,还能进行专门的认知训练和康复,比如做游戏打开脑洞。
药物研发难度大,我国Ⅰ类新药成17年来独苗
在医药界,阿尔茨海默病的治疗就像是一座难于攀登的高峰,其药物研发难度之大、失败率之高众所周知。
数据显示,在过去的20多年中,全球各大制药公司相继投入数千亿美元研发,已有320余个进入临床研究的药物宣告失败。其中,40%夭折于早期临床阶段,39%在中期临床宣布失败,18%在后期临床失败,包括罗氏、礼来、阿斯利康、默沙东、强生等知名药企。2019年3月,基于Aß沉积以及Tau蛋白假说进行研发的新药阿杜那单抗(Aducanumab)因临床试验效果不佳而终止项目。虽然研究人员重新分析试验数据时发现,长时间使用高剂量能够使患者认知功能得到改善,并于今年正式提交新药上市申请,但其数据的争议和明显的副作用,仍然使得业内对其前景非常谨慎。
药物研发屡次失败,使得学术界不断寻找新的发病机制假说和治疗阿尔茨海默病的新策略。美国药品研究与制造商协会(PhRMA)2018年发布的报告指出,尽管已付出巨大的努力,但仅有6种阿尔茨海默病药物获美国食药监局(FDA)批准上市,分别为1993年批准的他克林、1996年批准的多奈哌齐、2000年批准的卡巴拉汀、2001年批准的加兰他敏、2003年批准的盐酸美金刚、2014年批准的美金刚/多奈哌齐复方制剂,另有9款药物在美国之外的其他国家获批上市。
2019年11月2日,国家药品监督管理局正式有条件批准国家Ⅰ类新药甘露特钠胶囊(商品名“九期一”)上市,填补了过去17年阿尔茨海默病治疗领域无新药上市的空白。该药通过调节肠道菌群失衡、重塑机体免疫稳态,降低肠道菌群代谢产物特别时苯丙氨酸和异亮氨酸的产生,降低外周及中枢炎症,减少脑内Aß沉积和Tau过度磷酸化,进而改善认知功能。
【科普问答】
当出现认知功能下降的症状时,该如何干预?胡华、冯庭怡及上海交通大学附属第六人民医院老年医学科主任郭起浩从多方面进行了详细阐述,帮助患者家庭及早识别阿尔茨海默病,早诊断,早干预。
Q:如何预防疾病发生发展?
冯庭怡:患者要减少不良的生活习惯,规律生活,保持足够的睡眠,进行智力刺激活动,包括阅读和下棋,避免压力、抑郁和头部创伤,在中年及中年以后避免糖尿病、高血压和体重增加。如果出现记忆力减退,病人的思维能力、生活的主动性减退,需要给他一些认知的锻炼,鼓励家人教他怎么记忆,比如每天看一下日期,记录自己做了哪些事情,到晚上进行复述、回忆,这些都是物理方面的治疗。
Q:认知功能下降如何检测?
郭起浩:很多人因为病耻感而拒绝就诊,这时,认知功能的量表测评是了解病情的重要手段。量表测评的方式已在国外有例可循,国外有一些机构,面向城市中所有的老年人做量表的自评,并作为一个健康管理档案存档,每年自评一次能够看出得分变化,以此来判断认知功能下降的程度,用于管理疾病发展。这种量表的推广成本低、可及性高、敏感性高,能够通过早期检测认知功能下降程度。
Q:何时是治疗AD的关键?
郭起浩:阿尔茨海默病病程主要分为:临床前期,可能有轻微的认知功能下降,但客观认知检查在正常范围内,此时大脑已发生诸如Aß沉积等病理变化;第二阶段,轻度认知功能障碍(MCI),表现为记忆力或其他认知功能进行性减退;第三阶段为痴呆阶段。由于临床前期认知功能下降不易察觉,因此早筛查,早治疗至关重要。
Q:如何干预认知功能下降?
冯庭怡:阿尔茨海默病患者的脑中会有所谓老年斑的沉积,如β淀粉样蛋白沉积,包括Tau蛋白沉积,现在有一部分的药物能够起到延缓老年斑、钙化斑沉积的作用,延缓病情发展。
郭起浩:最新研究发现,肠道菌群失衡可促进外周免疫细胞向大脑的侵润,进而增强小胶质细胞的活化,引起认知功能下降和Aβ蛋白沉积。以脑肠轴学说为基础的中国创新药物已经研发成功,为改善认知功能,干预认知功能下降提供了新的途径。
Q:重度阶段还需要干预吗?
冯庭怡:不管患者处于什么样的阶段,都应该去干预。如果对轻、中度的患者进行干预,至少能保证不出现或者尽可能地延缓他出现完全自身生活能力丧失的现象。如果是重度的病人,那么通过干预至少能让他有一个比较良好的生活状态、生活水平,也延长他的生存期。早干预以后,患者的生存期延长多少,目前还不明确。但可以确定的是,如果是不干预的话,这种病人的生存期往往也就在五到十年。