特别关注｜“老年高血压患者个体化诊断与治疗”云端会议解读
2020-04-08 互联网2020年4月2日，中国医药新闻信息协会融媒体发展专委会(筹)主办，健康新时代传媒承办，百奥药业支持的“疫情期间，老年高血压患者的个体化诊断与治疗”直播论坛如约开启，与广大临床医生和高血压患者云相约。
专家连线实时直播
本次论坛特邀首都医科大学宣武医院华琦教授担任大会主席，与宣武医院李静教授、望京医院霍艳明教授、航天总医院高永红教授、方庄社区卫生服务中心葛彩英教授一起，通过网络直播，共同探讨“疫情期间，老年高血压患者的个体化诊断与治疗”。
几位教授分别从疫情期间老年高血压病的血压管理、心理调节、管理误区和个性化管理策略等方面结合疫情期间的真实案例，深入探讨了新冠疫情老年高血压病的的防疫措施和血压管控策略，为广大临床医生和高血压患者提供了一场别开生面的线上学术盛宴。
主持人开场
大家晚上好，我是王宇飞。
随着一段暖场视频的播放，让我们深深的感受到了疫情期间，对于慢病人群控制好血压的重要性。
在此我们特别向守护人民健康的、前线和后方的、所有白衣战士表示崇高的敬意和深深的感谢。
今天，特别荣幸地邀请到我们宣武医院的华琦教授担任本次论坛的大会主席，她将与宣武医院李静教授、望京医院的霍艳明教授、北京航天总医院的高永红教授和方庄社区卫生服务中心葛彩英教授，共同连线，聚焦“疫情期间，老年高血压患者的个体化诊断与治疗”。
同时，我们也相信，在这个特殊时期，这个主题会将给更多的临床医生和老年高血压患者带来诸多获益。
首先，有请本次直播论坛的大会主席华琦教授致辞!
大会主席致辞
尊敬的各位专家，各位同道，各位媒体的朋友：
非常高兴，能够在新冠疫情取得阶段性胜利的今天，我们和大家一起来讨论“疫情期间，老年高血压患者的诊断和治疗”。
我们知道，绝大多数的老年人患有高血压病和其他的心血管疾病。老年人在新冠肺炎期间，如果不幸患上新冠肺炎，那么他们的病情转化为重症或者危重症的机率较大，从而影响预后。
所以，在新冠疫情流行期间，对于老年高血压患者的管理是非常重要的，应该引起大家的重视。今天，也非常高兴和各位同道一起来讨论这个话题。
学术讲座
新冠肺炎期间老年高血压患者的血压管理
李静教授表示，高血压是心血管系统非常严重的一个危险因素。新冠疫情期间，控制好血压就给老年人提供了一个强有力的健康保护。
李静教授从新冠肺炎的疾病防护、非新冠肺炎的血压管理、新冠肺炎的血压管理三种情况下防控策略：
新冠肺炎的疾病防护
老年人和体弱多病的人是新冠肺炎的易感人群，一旦感染后死亡率高，因此应尽量避免感染。新冠肺炎的传播途径主要有：经呼吸道的飞沫传播和接触传播。所以老年高血压患者应从以下四个方面做好防护：
1、切断传播途径：避免去人群密集处、避免接触野生动物。
2、注意个人卫生：外出正确佩戴口罩、7步洗手法做好手卫生。
3、均衡营养，增强免疫力。
4、做好体温及健康检测，发现不适及时就医。
非新冠肺炎的血压管理
1、设定老年高血压患者的降压目标值
年龄≥65岁，血压≥140/90mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，应将血压降至<140/90mmHg;
年龄≥80岁，血压≥150/90mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至<150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至<140/90mmHg;
经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为<150mmHg，但尽量不低于130mmHg。
2、加强生活管理
防寒保暖，注意气温变化，低盐饮食，按时休息，避免紧张引起血压波动;心态平和，收听和查看官方发布的新型冠状病毒信息，不信谣言，以正确科学的方式做好疾病控制和防护，减少感染机会;定期测量血压，及时了解血压水平。
若血压平稳，维持原来有效的降压药物治疗方案不变，坚持服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。
若血压控制不佳，则应及时医院就诊，调整治疗药物和剂量。建议疫情期间对未使用过ACEI的老年高血压患者新处方降压药时，尽量避免使用可能导致干咳的ACE-I，以免干扰对呼吸道和肺部疾病的判断。
3、老年高血压患者的临床特点
《中国老年高血压管理指南(2019)》概括了老年高血压特点：收缩压升高、脉压增大，血压波动大，血压昼夜节律异常，常合并心脑血管疾病。所以，老年高血压的治疗目标与方案选择应遵循：
•小剂量、长效、联合、个体化治疗为主要原则。
•利尿剂、CCB、ACEI或ARB及单片复方制剂均可作为初始或长期维持用药。
新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识(2012)指出：平稳、和缓、持久控制血压，避免增大血压波动是老年高血压治疗的基本策略。
•降压治疗过程中关注血压稳定性
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017)指出：治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：
•平稳、有效降压
•安全性好，不良反应少
•服用简便，依从性好
缬沙坦氨氯地平治疗高血压病的两项临床研究显示，其可维持血压长期平稳达标,患者依从性好。
新冠肺炎的血压管理
如果感染了新冠肺炎的患者，目前使用的降压药物还能用吗?
积极治疗肺炎的同时，轻症患者应密切监测血压，继续规律服用降压药物，可根据血压的波动适度增减药物。也应关注肺炎治疗用药和降压药物之间的合用禁忌。此外还应监测肝肾功能受损的情况，尤其是较重患者。当肾功能明显受损时，ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂， 普利类)和ARB(血管紧张素II受体拮抗剂，沙坦类)等药物就应慎重。
合并了支气管痉挛而有明显喘息的肺炎患者，应当避免β阻断剂类药物。部分患者进食不好、入量不够再加上使用退烧药物后大量出汗，都可能使血压下降，应谨慎使用利尿剂。此外重症患者心肺功能异常，甚至合并了低血压和休克，就更应慎重使用降压药物。
关于新冠肺炎患者降压药物应用的争议
由于新型冠状病毒肺炎的发生机制里涉及到了病毒与呼吸道和肺组织上ACE2的结合，近期部分专家讨论后建议在新冠肺炎病人中要停用ACEI和ARB，改为钙拮抗剂和/或肾素抑制剂阿利吉仑;若合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议选择合适病例使用缓激肽受体阻断剂Icatibant。
但也有专家指出，现有研究提示，ACEI不影响ACE2的活性， 也没有任何证据提示ACEI或ARB会给新冠肺炎患者带来特殊的损害， 因此，在这次疫情期间，ACEI和ARB可以继续正常使用
总之，老年高血压患者若感染新型冠状病毒，应在对症治疗的基础上，积极防止并发症，预防继发感染， 并同时兼顾血压管理，避免血压过低或过高，影响重要 脏器的灌注和功能。
让音乐成为疫情下的美妙疗法
霍艳明教授表示，有一半的心内科门诊患者伴随有心理疾病。在新冠疫情下，恐惧担忧、家庭成员之间关系、收入下降、家务增多、运动缺乏、生活不规律、服药不规律、无法就医等因素进一步加重了患者的焦虑情绪，对患者的血压控制非常不利。
所以在药物治疗的的前提下，给予高血压患者一些非药物治疗，比如说像音乐疗法，可能会比药物单纯的药物治疗会有更好的治疗效果。
音乐疗法，在欧美各国早已广泛采用，许多医院都有音乐治疗室。人们用音乐治疗某些孤独症、抑郁症、狂躁症，甚至作为手术前的“麻醉药”，都取得良好的疗效。
现代医学研究表明，优美舒缓的音乐能使人体产生镇静、愉悦的心绪和情感，从而起到调节心率和降低血压的效果，高血压患者的血压可下降10—20mmHg。
研究还发现，音乐对心血管系统、消化功能、消除肌肉紧张都有良好作用。冠心病、哮喘患者用音乐配合药物治疗，比单纯用药疗效明显。
有人对一些音乐爱好者做过调查发现，在经常欣赏古典音乐的家庭里，人与人的关系相处得和睦;经常欣赏浪漫派音乐的人，性格开朗，思想活跃。
但并不是所有的音乐对人的身心都是有益的，匈牙利钢琴家兼作曲家查理斯创作的“黑色的星期天”先后使一百多人自杀身亡。
而我国的“五音音乐疗法”最早见于《黄帝内经》，“脾……在音为宫”;“肺……在音为商”;“肝……在音为角”;“心……在音为徵”;“肾……在音为羽”，依据中医五行相生相克的原理，通过五音与五脏及五志的关系，巧妙应用音乐来调节身心的治疗方法。根据“五志相胜”的原理(怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲、悲胜怒)，我们可以选择相应的曲目。
霍艳明教授在介绍音乐疗法的过程中，穿插为我们播放了古今中外音乐，带领我们步入一场美妙的音乐疗愈之旅。
华琦教授点评
音乐疗法是一个非常好的非药物疗法。古典音乐能够促进家庭成员、人与人之间和谐的关系;浪漫派的音乐呢，可以使人性格开朗，思想活跃。在我看来都是耳目一新的，非常感谢霍艳明教授的精彩的演讲。
高血压管理中容易出现的问题
高永红教授结合自己的临床工作，做了两例病例分享，讨论我国高血压患者血压达标率较低的影响因素、高血压药物治疗的合理应用。
病例(一)
患者是63岁老年男性，3年高血压病史和，合并10年糖尿病病史。探讨高血压患者，合并长期糖尿病病史的临床特点：
1、这类患者可能因为糖尿病导致严重的植物神经功能紊乱，从而导致体位性低血压的发生率增加。
2、这类患者可能因为糖尿病导致严重的植物神经功能紊乱，从而导致血压变异较大，建议进行24小时学员监测，了解其血压控制是否达标。
3、探讨药物依从性对患者血压达标的影响。文献报导：患者服用一种药物的依从性大于90%;服用两种药物依从性可能都下降到70%;服用三种药物依从性下降到50%。
病例(二)
高血压病患者，合并肾功能不全。又因患结核病进行抗结核药物治疗后，出现血压控制不达标。经查文献后发现原因出在患者服用的抗结核药利福喷丁上。利福喷丁是一个肝酶抑制剂，导致患者一直服用的降压药拜新同(硝苯地平)不能发挥降压作用。后把拜新同替换为络活喜这样的CCB，患者血压达标。
探讨问题：高血压病患者降压药的合理选择及药物的相互作用。
华琦教授点评
在临床治疗中，选择价格低廉、疗效好的药物能提高患者的依从性，从而更好地控制患者血压，比如复方制剂缬沙坦氨氯地平，就是一个非常好的选择。
合并糖尿病的高血压病患者的药物选择：如果患者血肌酐小于3mg/dl，那么我们首选ACEI，ACEI不能耐受时考虑 ARB替代;如果这样治疗后患者血压仍然高的话，我们可以考虑CCB。比如说，ACEI或者ARB加CCB都是非常合理的选择，单片复方制剂还可以提高患者的依从性，同时呢是价格更加低廉。
疫情下社区高血压个性化管理策略
葛彩英教授结合自己的临床工作中遇到的案例，谈了她对“疫情下社区高血压个性化管理策略”的思考，并从以下5个方面探讨了社区高血压患者管理中遇到的问题：
1、老年高血压患者目标血压值的设定。
对于一般的高血压患者，设定小于140/90mmHg为目标血压值;对于65岁以上患者，设定小于150/90mmHg为目标值是可以接受的;也可根据患者合并症的不同，设定个体化的目标血压值。
2、社区患者如何正确进行自我血压检测。
让患者学会正确的血压测量方法，并根据其心理状态不同，采用不同的血压检测方法。心理状态稳定者，居家自我检测;心理焦虑抑郁者，诊室检测。
3、血压管理形式的个体化。
根据患者情况，采取诊室就医、电话互访、互联网APP等多种方式进行血压管理。
4、药物治疗方案的个体化。
根据患者的不同经济状况、生活习惯、基础疾病的情况，采用个体化的药物治疗方案。
5、如何帮助患者正确认识疾病。
高血压是终身疾病，告诉患者一定要坚持用药。
华琦教授点评
葛彩英教授的演讲非常精彩，特别是关于大于65岁患者的血压管理，一定要评估他的心理状态。
血压的影响因素非常多，情绪、作息，饮食、运动、劳累都可能会影响患者血压。所以，高血压患者不要因为偶尔的血压升高，就去自行增减药物、调整药物剂量。这时候应该要找出原因，解除诱因。如果血压还控制不佳，就应该联系家庭医生就诊，或在家庭医生指导情况下调整药物。
媒体提问
疫情期间，高血压患者有哪些注意事项?
华琦教授答记者问：
1、维持血压稳定。坚持服药，不随意减药或停药。
2、保持心情舒畅，合理营养膳食。
3、减少外出，戴口罩、勤洗手，做好个人卫生。
4、老年高血压病的药物治疗推荐使用复方制剂，如缬沙坦氨氯地平片，提高患者依从性，有助于血压的良好的控制。
通过了一致性评价的国产药，与原研的进口药在疗效上有没有区别?
华琦教授答记者问：
国家药监局对于国产仿制药的一致性评价管控严格。同一药物，仿制药和原研药在临床疗效上，二者基本上是没有差别的。
缬沙坦氨氯地平片与这两个单药联合使用相比，高血压患者有哪些获益?
李静教授答记者问：
1、便于服用，提高了依从性、安全性和经济性。
2、简化了治疗方案，效果协同，增加降压疗效。
3、机制互补，减少脚踝水肿等副作用。
4、缬沙坦氨氯地平片是受到多个权威指南推荐的复方降压药。